早读|急性左心衰竭的紧急处置[干货]-尊龙凯时平台入口

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近几年关于心力衰竭概念

心衰是一种由不同病因导致的临床综合征，其病理生理机制存在差异，而非一种特定的疾病。既往各权威学术机构对心衰的定义各不相同，有些侧重于临床综合征的诊断特征，而有些更偏重血液动力学和生理学特征。

共识提出了全面的心力衰竭的通用定义：心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（bnp）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。

定义中的心脏结构和/或功能异常包括：射血分数（ef）<50％，心腔异常扩大，e/e'>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。

利钠肽（如bnp和nt-probnp）是诊断心衰不可或缺的组成部分，特别是在诊断不确定时。 

a期（心衰风险期）

患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏病的结构或生物标志物证据。

患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰，但可能需要进行危险因素干预。

b期（心衰前期）

患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。

结构性心脏病：左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常（如，心肌水肿、cmr t2或lge成像显示的瘢痕/纤维化异常）、瓣膜性心脏病。

心脏功能异常：左心室或右心室收缩功能降低，有创或无创检查中充盈压增加的证据，舒张功能异常。

利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高，尤其是在暴露于心脏毒性物质的情况下。

c期（心衰期）

患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。

d期（晚期心力衰竭）

患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗（gdmt），但仍反复住院，为难治性或对gdmt不耐受，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。

新版共识根据左心室射血分数（lvef）提出了新的心衰分类：

✓射血分数降低的心力衰竭（hfref）：lvef≤40%；

✓射血分数轻度降低的心力衰竭（hfmref）：lvef41-49%；

✓射血分数保留的心力衰竭（hfpef）：lvef≥50%；

1、nyha心功能分级标准

4、急性左心衰临床程度分级

急性左心衰竭：临床上最为常见

1、原发性心肌损害：与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死，乳头肌和腱索断裂，室间隔破裂穿孔、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜性急性反流等；

心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经的激活，血压可升高，但随着病情持续进展，血压将逐步下降。

(6)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

辅助检查主要包括以下四个辅助检查：

急性心衰的诊断界值：bnp ≥ 300 pg/ml；nt-probnp ≥ 450 pg/ml（＜ 50 岁），≥ 900 pg/ml（50-75 岁），≥ 1800 pg/ml（＞ 75 岁）。

心电图是心衰患者的基础检查，能提供以下信息：

⑥ 右房肥大p 波高尖

超声心动图对心衰患者的检查至关重要。

⑥ 识别射血分数保留的心衰（hfpef）左房容积指数 ＞ 34 ml/㎡，左室质量指数 ≥ 115 （男）或 95（女）g/㎡

① 出现以下征象，结合症状体征，提示心衰可能

①吗啡：

✦严重的急性左心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难的病人，应早期使用吗啡；

✦吗啡可以引起静脉扩张和 微弱的动脉扩张，同时减慢心率；

✦3-5mg iv 15min可重复；

✦5-10mg皮下或肌肉注射；

✦颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用。

②利尿剂：

✦首选呋塞米，托拉塞米，布美他尼等袢利尿剂；

✦通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管楔压；

✦注意低钾低钠低氯及碱中毒。

✦选择原则：若以肺水肿、肺充血位置，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂（硝酸甘油）；

✦以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜选用动脉扩张剂（硝普钠）；

✦两者兼有，宜选用动静脉扩张剂（硝普钠）；

a.硝酸甘油：

✦主要扩张静脉，减轻心脏前负荷；

✦大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用；

✦首选静脉给药；

✦用药至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90-95mmhg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%。

b.硝普钠：

✦直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉；

✦作用强，起效快，持续时间短；

✦需据血压及症状随时调整剂量，最大剂量300-400ug/min。

c.酚妥拉明：

✦α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人；

✦需根据血压反应调整剂量；

✦注意心率增快（目前使用较少）。

d.乌拉地尔：

✦外周及中枢双重作用；

✦用于高血压、急性心梗所致心力衰竭；

✦不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿。

e.重组人脑利纳肽（rhbnp）：

✦属内源性激素物质，是一种兼具多重作用 的新型抗心衰药物；

✦主要作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而减低前后负荷，在无直接正性肌力 作用下提高co；

✦具有利尿、排纳、抑制raas和交感神经系统的多重作用。

⑤氨茶碱：

✦明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难；

✦在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用；

✦安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用。