心讲座|长预期寿命患者最佳介入治疗：年轻、低危和/或二叶瓣患者-尊龙凯时平台入口

一、主动脉瓣再次介入

根据2017、2021年发表于eur heart j杂志的两项研究显示，对于预期寿命为20年的as患者，tavr术后约40%需行主动脉瓣再次干预。如果明确给予主动脉瓣再次干预治疗，又应采用何种治疗措施？2021年所公布的explant-tavr国际..研究中期结果从某一角度作出了回答，该研究共纳入2009年11月至2020年9月、42个中心接受了tavr术后外科换瓣的269名患者，30天和1年死亡率分别为13.1%和28.5%，卒中率分别为8.6%和18.7%。研究结果提示，tavr术后外科换瓣相关风险不可忽视，应在主动脉瓣狭窄患者的终生管理中予以考虑。另外一项redo-tavr..研究结果亦显示，对于tavr术后瓣膜功能障碍的患者再行tavr干预，30天的死亡率仅有1.4%。由此可见，当患者tavr术后出现瓣膜衰败时，再次行tavr其实是一种相对安全且有效的选择。

二、冠脉闭塞

目前fda批准的tavr装置均由金属支架和动物组织（例如猪心包、牛心包）组成，相关的并发症和不确定的耐久性阻碍了当前的tavr技术应用于年轻、风险低的患者。tria瓣膜、sat瓣膜等纯聚合物材质心脏瓣膜有望成为生物瓣膜的有效技术替代方案，目前正处在研究中；理想情况下，聚合物瓣膜可提供最大程度设计灵活性、材料特性选择、低生产成本，同时在瓣膜手术期间瓣膜能够承受更高的损坏容差，可以延长耐久性并提高瓣膜的血液动力学性能。

tavr患者中合并冠心病较为普遍，患病率大概处于50％～75％。综合partner 1b、corevalve us high extreme、partner 1a、partner 3、corevalve us high extreme等多项随机试验可知，对于tavr患者，随着年龄和外科手术风险的逐渐降低，冠心病的患病率将会从81%逐渐降至15%；相较于中高危患者，外科低危tavr患者中cad患病率显著降低。另外，对于年龄较小、预期寿命较长的tavr患者，在其一生中出现冠脉疾病的风险较高，所以对于这些患者保证冠脉通路非常重要。2018年发表于jacc杂志的研究进一步探索了tavr术后acs的发病率、临床特征及影响，结果显示在中位随访2年左右，大约10%接受tavr的患者会因acs再次入院。

tavr术后冠脉遮挡的出现将会导致冠脉介入困难，术中冠脉通路的保留显得非常重要。根据既往研究显示，当应用自膨瓣行tavr时，不利冠脉通路发生率为：左冠34.8%、右冠25.8%；而当应用球扩瓣行tavr时，不利冠状动脉通路发生率有所降低，其中左冠为15.7%、右冠为8.1%。2022年发表于circulation杂志的一项研究针对人工瓣与原生瓣对合缘对齐（commissural alignment）或不对齐的影响意义予以了探究，并明确了影响冠脉通路的主要独立因素。该研究结果显示，合缘对齐（commissural alignment）可改善行tavr手术于环上植入thv后的选择性冠脉通路率；环上thv对合缘未对齐、valsalva窦高度低以及thv-valsalva窦关联高的患者在tavr术后冠脉通路受损的风险最高。

传导阻滞是tavr最常见的并发症，包括新发的左束支传导阻滞、需植入永久起搏器的房室传导阻滞，目前其发生率为13%，发生预测因素与瓣膜类型、后扩张、平均跨瓣压差梯度等相关，可增加患者全因死亡率以及心衰住院率。在partner研究中球扩瓣较自膨瓣可降低传导阻滞的发生，结合ct、超声测量、术中影像等资料，选择合适的瓣膜，注意释放位置，术后注意监护及临时起搏器应用，必要时辅以永久性起搏器植入，长期随访发现tavr术后永久起搏器置入后右心室起搏比例较低，为我们进行tavr术后起搏器置入时机和适应证选择带来思考。

roberts教授等于2005年发表在circulation的一项针对外科手术中二叶瓣发生率的观察性研究结果显示，在单纯的主动脉瓣狭窄行外科换瓣手术的患者中，二叶瓣患者在每个年龄段中所占比例有所不同，41-50、51-60、61-70、71-80、81-90患者中占比分别位于90%、80%、70%、50%、30%左右；随着年龄的增长，二叶瓣在主动脉瓣狭窄患者中所占比例逐渐下降。